Séptima Lección Jesús Culebras. Respuesta inflamatoria sistémica y disfunción/ fracaso multiorgánico tras una agresión: implicaciones metabólicas

Following any aggression, the body starts an infl ammatory response, mediated by humoral and cellular factors, intended to limit the process and eventually to heal. In some cases, either due to the intensity or the duration of the aggression or due to an inadequate response of the host, secondary to genetic polymorphisms, malnutrition or other causes, a state of hyper activation of infl ammatory cells is originated, with liberation of immature cells and activation of monocytes and macrophages, which liberate very powerful pro infl ammatory mediators that induce a state of generalized systemic inflammation. Many processes may originate this infl ammatory response, (sepsis, trauma, burns, pancreatitis, etc.) with activation of leukocyte, endothelial, coagulation and neuroendocrine response systems, generating a complex of mediators (cytokines, adhesion molecules, growth factors, etc.). Clinically, the response is characterized by inflammation, anorexia, stillness, increase of vascular permeability, factors that originate edema and vasodilatation, which is followed by hypotension, tachycardia and increased cardiac output. On the other hand, the metabolic response to stress is part of the mechanism of adaptation, generated by the organism in order to survive the acute disease by means of increasing energetic substrates to vital tissues. As a result of this complex metabolic response, the control of substrate utilization is only partially regulated because, being impaired the mechanisms of energy supply, the organism seeks alternative substrates.Ante cualquier agresión, el organismo pone en marcha una respuesta inflamatoria, mediada por factores humorales y celulares, que tiende a limitar el proceso y a conseguir la curación. En algunos casos, ya sea por la intensidad o duración de la noxa, ya por una inadecuada respuesta del huésped secundaria a polimorfismos genéticos, malnutrición u otras causas, se produce un estado de hiperactivación de las células inflamatorias, con liberación de células inmaduras y activación de monocitos y macrófagos, que liberan poderosos mediadores proinflamatorios e inducen un estado de inflamación sistémica generalizada. Numerosos procesos pueden dar lugar a esta respuesta inflamatoria (sepsis, traumatismos, quemaduras, pancreatitis, etc.) con activación de los sistemas leucocitarios, endoteliales, de la coagulación y de la respuesta neuroendocrina, lo que genera un complejo entramado de mediadores (citocinas, moléculas de adhesión y factores de crecimiento, entre otros). Clínicamente, la respuesta se caracteriza por inflamación, anorexia, inmovilidad, aumento en la permeabilidad vascular que condiciona la aparición de edema, vasodilatación que se acompaña de hipotensión, taquicardia e incremento del gasto cardiaco. Por otro lado, la respuesta metabólica al estrés forma parte de ese mecanismo de adaptación, que el organismo genera para sobrevivir a la enfermedad aguda aumentando el aporte de sustratos energéticos a los tejidos vitales. Como resultado de esa compleja respuesta metabólica, el control de la utilización de los sustratos energéticos esta solo parcialmente regulado por su disponibilidad, debido a que al estar alterados los mecanismos de producción energética, el organismo busca sustratos alternativo

Septic shock in intensive care units. Current focus on treatment

Indexación: Web of Science; Scielo.Los pilares terapéuticos del niño con shock séptico se mantienen en el tiempo, sin embargo, se han incorporado nuevos conceptos, siendo importante que el pediatra y el intensivista tengan conocimiento a cabalidad de ellos. La reanimación con fluidos es una intervención fundamental, no obstante, aún no se ha establecido un tipo de fluido ideal, presentando cada uno limitaciones específicas, no existiendo evidencia sobre la superioridad de un tipo de fluido. Si a pesar de una adecuada resucitación con fluidos persiste el shock, el inicio de inótropos y/o vasopresores está indicado. En caso de refractariedad al uso de vasopresores, nuevos fármacos vasoactivos pueden ser empleados y el uso de hidrocortisona debe considerarse en niños con sospecha de insuficiencia suprarrenal. Existe controversia respecto a la transfusión de glóbulos rojos o el nivel óptimo de glucemia, no existiendo consenso en el valor umbral para el uso de estos hemocomponentes o el inicio de insulina, respectivamente. Asimismo, la utilización de la hemofiltración de alto volumen (HFAV)aún permanece controversial, requiriendo mayores estudios para su recomendación en forma rutinaria en el curso de un shock séptico refractario. El soporte nutricional es primordial, ya que la desnutrición es una grave complicación que debe ser prevenida y tratada adecuadamente. El objetivo de la presente revisión es entregar una actualización en los más recientes avances en tratamiento del shock séptico en la población pediátrica.Essential therapeutic principles in children with septic shock persist over time, although some new concepts have been recently incorporated, and fully awareness of pediatricians and intensivists is essential. Fluid resuscitation is a fundamental intervention, but the kind of ideal fluid has not been established yet, as each of these interventions has specific limitations and there is no evidence supportive of the superiority of one type of fluid. Should septic shock persists despite adequate fluid resuscitation, the use of inotropic medication and/or vasopressors is indicated. New vasoactive drugs can be used in refractory septic shock caused by vasopressors, and the use of hydrocortisone should be considered in children with suspected adrenal insufficiency, as it reduces the need for vasopressors. The indications for red blood cells transfusion or the optimal level of glycemia are still controversial, with no consensus on the threshold value for the use of these blood products or the initiation of insulin administration, respectively. Likewise, the use of high-volume hemofiltration is a controversial issue and further study is needed on the routine recommendation in the course of septic shock. Nutritional support is crucial, as malnutrition is a serious complication that should be properly prevented and treated. The aim of this paper is to provide update on the most recent advances as concerns the treatment of septic shock in the pediatric population.http://ref.scielo.org/79wr6

Tumores renales y adrenales con invasión cardiaca: resultados quirúrgicos inmediatos en 14 pacientes

BACKGROUND: The resection of tumor thrombus of the inferior vena cava (IVC) and right atrium (RA) increases the survival rate of patients with renal/adrenal cancer. OBJECTIVE: To evaluate the surgical procedure in cases of IVC and RA in the treatment of renal and adrenal tumors. METHODS: Fourteen patients undergoing surgical intervention (during the period) between January 1997 and June 2007, for resection of IVC and/or RA thrombus due to renal or adrenal tumors, were retrospectively evaluated. The patients (64.2% male) presented with Wilms' tumor, clear cell carcinoma and adrenal adenocarcinoma, and had mean age of 4.5, 60.5 and 2.5 years, respectively. Epidemiological characteristics and intra- and postoperative parameters were evaluated. RESULTS: Suprahepatic IVC tumor thrombus were observed in all the patients, and in 62.4% of them the thrombus invaded the RA. Thrombectomy was performed with extracorporeal circulation with deep hypothermia and total circulatory arrest in 85.7%, with mild hypothermia in the remaining cases. The inferior vena cava was ligated in 7.1% of the cases, and reconstruction with suture was performed in 92.9% of the patients. The duration of orotracheal intubation and length of hospital stay were different, according to the tumor type. Two deaths, due to intraoperative cardiorespiratory arrest, were seen among patients with adrenal adenocarcinoma. CONCLUSION: IVC and RA tumor thrombi are more frequent in patients with Wilms' tumor. More postoperative complications are seen in patients with adrenal adenocarcinoma, and the postoperative prognosis is better for patients with Wilms' tumor.FUNDAMENTO: La resección del trombo tumoral en vena cava inferior (VCI) y atrio derecho (AD) aumenta la sobrevida del paciente con cáncer renal/ suprarrenal. OBJETIVO: Evaluar la conducta quirúrgica frente al trombo de la VCI y AD en el tratamiento de los tumores renales y suprarrenales. MÉTODOS: De enero de 1997 a junio de 2007, se evaluaron, retrospectivamente, a 14 pacientes tratados quirúrgicamente para retirada de trombo en VCI y/o AD que transcurre de tumor renal o suprarrenal. De estos, el 64,2% eran del sexo masculino; había el 42,8% de casos de tumor de Wilms (TW), el 28,5% de adenocarcinoma suprarrenal (ACS) y el 28,5% de carcinoma de células claras (CC), con edades promedio de 4,5, 60,5 y 2,5 años, respectivamente. Se evaluaron los aspectos epidemiológicos y también los parámetros hospitalarios intra y postoperatorios. RESULTADOS: En todos los casos se encontró trombo tumoral en VCI suprahepática, y en el 62,4% el trombo invadió el AD. Se realizó la trombectomia con el empleo de la circulación extracorpórea asociada a la hipotermia profunda; se verificó paro circulatorio total en el 85,7% de los casos, mientras que se mantuvo moderada en el restante del grupo. Se procedió a la ligadura de la VCI en el 7,1% de los pacientes, y se la reconstruyó por rafia en el 92,9%. Los tiempos de intubación orotraqueal e internación variaron conforme el tipo de tumor. Ocurrieron dos óbitos hospitalarios en el grupo de ACS, provocados por paro cardiorrespiratorio intraoperatorio. CONCLUSIÓN: Existe mayor número de casos de trombo tumoral en VCI y AD que transcurre de TW. Los casos de ACS evolucionan con más complicaciones en el período postoperatorio, mientras que el pronóstico en el postoperatorio hospitalario de los pacientes con TW resulta mejor.FUNDAMENTO: A ressecção do trombo tumoral em veia cava inferior (VCI) e átrio direito (AD) aumenta a sobrevida do paciente com câncer renal/supra-renal. OBJETIVO: Avaliar a conduta cirúrgica do trombo da VCI e AD no tratamento dos tumores renais e supra-renais. MÉTODOS:De janeiro de 1997 a junho de 2007 foram avaliados, retrospectivamente, 14 pacientes tratados cirurgicamente para retirada de trombo em VCI e/ou AD decorrente de tumor renal ou supra-renal. Desses, 64,2% eram do sexo masculino, e havia 42,8% de casos de tumor de Wilms (TW), 28,5% de adenocarcinoma de supra-renal (AS) e 28,5% de carcinoma de células claras (CC), com idades médias de 4,5, 60,5 e 2,5 anos, respectivamente. Aspectos epidemiológicos e parâmetros intra e pós-operatórios hospitalar foram avaliados. RESULTADOS: Em todos os casos encontrou-se trombo tumoral em VCI supra-hepática, e em 62,4% o trombo invadiu o AD. A trombectomia foi realizada com o emprego da circulação extracorpórea associada à hipotermia profunda e parada circulatória total em 85,7% dos casos e moderada no restante. Ligou-se a VCI em 7,1% dos pacientes, e reconstruiu-se por rafia em 92,9%. Os tempos de intubação orotraqueal e internação variaram conforme o tipo de tumor. Ocorreram dois óbitos hospitalares no grupo de AS, por parada cardiorrespiratória intra-operatória. CONCLUSÃO: Existe maior número de casos de trombo tumoral em VCI e AD decorrente de TW. Os casos de AS evoluem com mais complicações no pós-operatório, e o prognóstico no pós-operatório hospitalar dos pacientes com TW é melhor.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia CardiovascularUNIFESP, Depto. de Cirurgia Disciplina de Cirurgia CardiovascularSciEL

Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad de Addison; ejemplos de su manejo clínico

La insuficiencia adrenal primaria o enfermedad de Addison, cursa con la producción insuficiente de glucocorticoides y en ocasiones mineralocorticoides. Tiene diversas manifestaciones dependiendo de la causa. Un alto porcentaje de pacientes portadores de insuficiencia adrenal primaria autoinmune cursan con dos o más desórdenes órganoespecíficos, dando lugar a los síndromes autoinmunes poliendocrinos. Debido a la variedad de manifestaciones con las que puede cursar esta enfermedad, es necesario realizar estudios para descartar disfunciones glandulares a otros niveles y finalmente llegar a la terapia de reemplazo necesaria. En este artículo, se presenta el manejo y la evolución de casos de enfermedad de Addison de presentación variable

Tuberculosis adrenal en un paciente inmunocompetente: reporte de un caso

En la primera mitad del siglo XX, la infección por tuberculosis era la primera causa de insuficiencia suprarrenal, ahora desplazada por la insuficiencia suprarrenal autoinmune primaria; sin embargo, en países en desarrollo la adrenalitis por tuberculosis sigue siendo una de las etiologías más frecuentes(1). Presentamos el caso de un hombre de 53 años con cambios de hiperpigmentación generalizada, astenia y adinamia previo al inicio de los síntomas respiratorios. Se realizó el diagnóstico de tuberculosis pulmonar y durante el tratamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida presentó crisis suprarrenal

Implicaciones Fisiológicas en la Vía Aérea Difícil

La Vía Aérea Difícil (VAD) continúa siendo la primera causa de morbi-mortalidad anestésica, e incluye diferentes situaciones, como la ventilación difícil con mascarilla facial (VDMF), laringoscopia difícil (LD), intubación difícil (ID) y la ventilación e intubación imposible (escenario No intubable /No ventilable). Aunque sigue sin existir actualmente en la literatura consenso en la definición de VAD, la ASA define la ID como aquella situación en la que, con la cabeza en posición neutra y con manipulación laríngea externa, la introducción del tubo en la tráquea precisa más de 10 minutos, requiere más de 2-3 intentos, o material accesorio al laringoscopio de Macintosh (1). La VAD representa el 50% de las complicaciones severas en nuestra especialidad, y es responsable de hasta el 30% de las muertes por causa anestésica (2). La mayoría de los casos se deben a la existencia de una VAD no reconocida previamente, de ahí la gran importancia que adquiere la valoración de la vía aérea (VA) en el periodo preoperatorio, y el que todos los especialistas en disposición de manejar la VA de un paciente deban estar correctamente capacitados con las habilidades necesarias para tal fin

Frecuencia de insuficiencia suprarrenal en pacientes con infección grave e hipoproteinemia

Objetivo. Determinar la frecuencia de insuficiencia suprarrenal en pacientes con sepsis, choque séptico y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), y su asociación con hipoproteinemia. Material y Métodos. Se hizo un estudio transversal y descriptivo en 71 pacientes divididos en tres grupos: sin insuficiencia suprarrenal, con insuficiencia suprarrenal relativa y con insuficiencia suprarrenal absoluta. Todos fueron evaluados con el puntaje APACHE II y con el dosaje de proteínas séricas, albúmina sérica y cortisol sérico total. Resultados. Se encontró una asociación significativa entre la insuficiencia suprarrenal relativa y la hipoproteinemia en el grupo de pacientes con sepsis (p < 0,01) y entre la insuficiencia suprarrenal absoluta y la hipoproteinemia en el grupo de pacientes con choque séptico (p < 0,01). Conclusión. La hipoproteinemia fue el factor más asociado con la insuficiencia suprarrenal y los pacientes sépticos con insuficiencia suprarrenal relativa podrían estar incorrectamente definidos como insuficientes suparrenales y no requerirían tratamiento corticoide, mientras que los pacientes con insuficiencia adrenal absoluta deberían ser sometidos a más pruebas diagnósticas e, incluso, tratados con corticoides

Enfermedad de Addison secundaria a tuberculosis

El objetivo del presente trabajo de titulación es dar a conocer la presentación de la Enfermedad de Addison causada por Adrenalitis Infecciosa (Tuberculosis) y la importancia de cumplimiento de tratamiento antifímico el cual se ha convertido un reto para el personal de salud. La Enfermedad de Addison es una patología que se caracteriza por la diminución de la producción de hormonas producidas en los distintos niveles de las glándulas suprarrenales como son: corticocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos. Esta patología de muy baja incidencia que depende de su factor etiológico, siendo la autoinmunidad de mayor presentación y la infección por tuberculosis aunque la provocada por esta etiología ha disminuido por instalación oportuna del tratamiento antifímico, aunque en países en vías de desarrollo como lo es el Ecuador, la tuberculosis se ha mantenido aun con cifras alarmantes. Esta se presenta con melanodermia de piel y mucosas, ansiedad a la sal, desequilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, hipercalemia), al igual que alteración de metabolismo de glucosa, proteínas lo que llevan al paciente pérdida de peso y desnutrición. La terapéutica está enfocada a la mejoría de los niveles hormonales, pero el punto central de tratamiento es combatir su etiología que en este caso es la tuberculosis. El pronóstico actual de la Enfermedad de Addison es buena debido a la implementación de métodos diagnósticos y terapéutica eficaz. Se presenta un caso de Enfermedad de Addison Secundaria a Tuberculosis o Adrenalitis Infecciosa diseminada tras abandono de tratamiento inicial de TB pulmonar hace 13 años.The aim of the present titration work is to present the presentation of the Addison's Disease caused by Infectious Adrenalitis (Tuberculosis) and the importance of compliance with antimicrobial treatment which has become a challenge for the health personnel. Addison's disease is a pathology characterized by the diminution of the production of hormones produced in the different levels of the adrenal glands such as corticocorticoids, mineralocorticoids and androgens. This pathology of very low incidence that depends on its etiologic factor, being the autoimmunity of greater presentation and the infection by tuberculosis although the caused one by this etiology has diminished by opportune installation of the antifimatic treatment, although in developing countries as it is the In Ecuador, tuberculosis has remained at alarming rates. This occurs with melanoderma of skin and mucous membranes, salt anxiety, electrolyte imbalance (hyponatremia, hyperkalemia), as well as impaired glucose metabolism, proteins which lead to weight loss and malnutrition. Therapeutics is focused on the improvement of hormonal levels, but the central point of treatment is to combat its etiology, which in this case is tuberculosis. The current prognosis of Addison's Disease is good due to the implementation of effective diagnostic and therapeutic methods. A case of Addison's Secondary Disease to Tuberculosis or Infectious Adrenalitis disseminated after abandoning initial treatment of pulmonary TB 13 years ago is presented

Revisión sobre sedación y relajación en la secuencia de intubación rápida de un trauma grave

14 páginas.Trabajo de Curso de Experto Universitario en Atención al Trauma Grave (2014). Tutora: María Victoria de la Torre Prados. El objetivo de esta revisión es exponer cuáles son los sedantes y miorelajantes más adecuados para la Secuencia de Intubación Rápida en un paciente traumatizado grave. Se realizó una búsqueda en PudMed/Medline, Cochrane Library Plus y Tripdatabase. Se emplearon términos de texto libre: "rapid sequence intubation" or "polytraumatized patient". Se buscaron estudios publicados en los últimos 5 años referentes a seres humanos, obteniéndose 110 estudios en PudMed, 42 en Cochrane y 194 en Tripdatabase. Los criterios de inclusión fueron todos los estudios sobre pacientes mayores de 14 años considerados traumatizados graves a los que hubo que aislar la vía aérea mediante intubación orotraqueal (en adelante IOT) usando la técnica de Secuencia de Intubación Rápida (en adelante SIR) y comparaban alternativas terapéuticas de sedación y relajación. Se realizó una clasificación atendiendo a los niveles de evidencia de la US Agency for Health Care Research and Quality y según comparasen sedantes y/o miorelajantes. Se obtuvieron definitivamente 6 artículos que cumplían fielmente los criterios de inclusión, tres que comparaban sedantes y otros tres miorelajantes. Como conclusiones obtuvimos que la ketamina debía ser el agente de elección para la SIR de un traumatizado grave, especialmente en pacientes con lesión cerebral traumática asociados a inestabilidad hemodinámica. Por contra el etomidato debía ser evitado por su asociación a insuficiencia suprarrenal. Con respeto a la relajación, la succinilcolina seguía siendo el bloqueante neuromuscular recomendado salvo contraindicaciones específicas frente a su alternativa más recomendada (rocuronio)